Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề y

➽➽➽ Download Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề y

Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề y gồm các thông tin sau:

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Áp dụng đối với người Việt Nam

• Quốc hiệu, tiêu ngữ
• Ngày, tháng, năm
• Tiêu đề viết đậm in hoa "ĐƠN ĐỀ NGHỊ" viết thướng "Cấp chứng chỉ hành nghề khám, chữ bệnh"
• Kính gửi (cơ quan y tế có thẩm quyền cấp chứng chỉ hành nghề)
• Thông tin người viết đơn:
  • Họ và tên
  • Ngày, tháng, năm sinh
  • Chỗ ở hiện nay: (Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú)
  • Giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu - Ngày cấp - Nơi cấp
  • Điện thoại - Email
  • Văn bằng chuyên môn (Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề)
• Tôi xin gửi kèm đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
  1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
  2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành
  3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
  4. Sơ yếu lý lịch
  5. Hai ảnh 04cm x 06cm
• Lời đề nghị
• Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên